CASO 2:
A paciente acima tem 72 anos e procura você por
dor em joelho direito há 5 anos. Ha 8
meses refere piora da dor que passou a ser moderada a intensa e associada há
dificuldade para iniciar os movimentos e para deambular.Refere que ainda consegue
cuidar de sua casa e ir ao banco e ao mercado.Eventualmente, percebe edema.Ao
exame físico observa-se a deformidade acima, presença de
dor a flexo- extensão, com presença de crepitação grosseira. Perguntas
1. Qual a hipótese
diagnostica?
2. Qual a deformidade acima
3. Qual área articular do joelho
deve estar mais afetada?
4. Quais os fatores de risco
associados a esta patologia
5. Discuta um pouco sobre a fisiopatologia
6. Proponha uma estratégia de
terapêutica para a paciente.
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ResponderExcluirCaros alunos sugiro que escolham um ou dois tópicos para responder!
ResponderExcluirGrato Francisco
1) HD: Osteoartrite (OA) localizada em joelho (D)e (E), mais acentuada em joelho (D)
ResponderExcluir2) Deformidade em Geno valgo (desvio lateral da tíbia)
5 - A teoria que melhor explica a fisiopatologia da OA de joelhos é a mecânica,a qual propõe-se que sobrecargas repetitivas ou macro traumas podem desestruturar a malha de fibras colágenas e romper as cadeias de proteoglicanos diminuindo o efeito de amortecimento de choque, que é função da cartilagem articular.Essa alteração no balanço da quantidade de proteoglicanos faz com que haja uma hiper hidratação da cartilagem, com diminuição de suas propriedades viscoelásticas e, como conseqüência, maior transmissão dos estímulos ao osso sub condral, o qual se hipertrofia e perde complacência, acarretando com isso, o aparecimento de fissuras.
ResponderExcluir4 - Os fatores de risco relacionados a OA de joelhos são: Hereditariedade (filhas de mães com artrose tem mais probabilidade de desenvolver a patologia);Fatores Hormonais (o q pode propiciar a agudização da doença);Obesidade (maior sobrecarga articular propiciando maior degradação da cartilagem articular); Atividade física exacerbada ou de repetição tipo agachamentos (implicando em maior stress articular e, como conseqüência, maior facilidade na ruptura da malha colágena); doenças metabólicas, além dos fatores mecânicos como macro traumas,
traumas repetitivos localizados,uso inadequado de aparelhos de musculação, além da alteração da biomecânica normal da articulação.
4. Os fatores de risco associados a esta patologia são: obesidade (há um aumento da pressão através da articulação acelerando a sua degeneração); idade; trauma articular prévio (lesão articular e uso repetitivo da articulação são fatores predisponentes); mecânica articular anormal (por exemplo, joelho excessivamente varo ou valgo: a paciente poderia já ter uma mecânica anormal sendo fator de risco, agravando a deformidade; ou a deformidade pode ter se desenvolvido apenas durante a evolução da doença).
ResponderExcluir6 - Proponha uma estratégia de terapêutica para a paciente.
ResponderExcluirNos tratamento conservador, que seria a primeira opção do caso acima, nós temos dentre as medidas não-farmacológicas a prática de exercício físico, tanto para a redução do peso, se for necessário, como para o fortalecimento da musculatura, no caso dos membros inferiores, mas como a OA pode atingir outros membros, devemos sempre pensar no fortalecimento global da musculatura. As atividades físicas podem ser praticadas na água preferencialmente, devido a um menor impacto articular, mas isso não impede de realizar caminhas, exercícios orientados e fisioterapia, caso a dor permita. O uso de bengalas também pode auxiliar diminuindo o peso sobre a articulação, principalmente em OA de joelhos, quadril e coluna.
Não vi evidências em estudo científico que comprove a eficácia da acupuntura, massagem ou quiropraxia, apesar de serem muito utilizadas e alguns pacientes relatarem melhora clínica.
Quanto as medidas farmacológicas devemos pensar sempre em analgesia e em diminuir o quadro inflamatório, para isso cogitamos o Paracetamol (dose máxima diária de 4g), Dipirona com o mesmo fim analgésico, além de antiinflamatórios, se possível as opções de inibidores seletivos das COX2. Opióides também são utilizados, principalmente nos casos de contra-indicação à algum dos supra-citados ou em casos de dor mais intensa.
Situações especiais requerem a infiltração de corticóide ou de ácido hialurônico, ambos com o efeito de reduzir a inflamação.
1 - A Hipótese diagnostica é de Osteoartrite em Joelhos, que é a forma mais comum de Artrite e pode ser chamada ainda de artrose, osteoartrose e artrite degenerativa. Esta é uma doença crônica degenerativa que promove alterações articulares, sendo a patologia musculoesquelética mais comum em todo o mundo, pode ainda acometer outras articulações.
ResponderExcluir2 – A deformidade apresentada pela paciente é denominada de Joelho Valgo (artrose fêmuro tibial externa) que é caracterizada como uma deformidade angular adquirida ao longo dos anos pelas sobrecargas mecânicas no aparelho locomotor, desalinhamento postural, entre outro fatores.
2 - Qual a deformidade acima:
ResponderExcluirA deformidade apresentada pela paciente é o Joelho Valgo ou Geno Valgo. Esclarecendo um pouco mais sobre essa malformação, ela consiste em uma angulação medial dos joelhos e o desvio para fora do eixo longitudinal da tíbia e do fêmur, é conhecida como membro em tesoura ou em X. O Geno Valgo é atribuído à uma fragilidade do ligamento colateral medial, provocando uma instabilidade.
O tratamento mais conhecido da Osteoartrose são os AINES e Corticosteróides. Embora estes fármacos tenham efeitos benéficos, a sua utilização também está associada a uma taxa relativamente elevada de efeitos secundários. Por exemplo, a tendência dos AINEs para causar Ulcera gastrointestinal é bem conhecida. Do mesmo modo, os corticosteróides são conhecidos por diminuir a função do nosso sistema imunológico. Menos conhecido, mas igualmente importante, é o efeito de corticosteróides e alguns AINEs sobre o metabolismo dos condrócitos. Por estas razões, é recomendado que o uso de AINEs, e corticosteróides sejam minimizado.
ResponderExcluirNas literaturas mais recentes, o que mais encontrei é a indicação de DMOAD (Drogas potencialmente modificadoras da doença osteoartrósica) ou Agentes condroprotetores, cujas principais drogas são: Ácido Hialurônico, Glucosamina e Sulfato de condroitina.
Como são moléculas endógenas tem um excelente histórico de segurança, sem toxicidade demonstrável. Como já era de se esperar, na maioria dos estudos, a incidência de efeitos secundários foi semelhante aos observados nos grupos tratados com placebo. O que faz dessa uma boa opção de tratamento.
Fonte: Treating Osteoarthritis with Chondroprotective Agents, David S. Hungerford, MD.
Em relação à questão 03, a área articular mais comprometida é o compartimento lateral do joelho. Logo, quando a artrose acomete essa região, dá-se o valgismo.
ResponderExcluirQuanto à prevalência, o compartimento interno/medial do joelho é mais frequentemente afetado pelo processo artrósico degenerativo ( e está associado a deformidade geno varo).
O procedimento cirúrgico em joelhos valgos é
realizado na região supracondiliana do fêmur (osteotomia supracondiliana do fêmur).
Este é um caso de osteoartrite de joelho onde há um comprometimento da parte medial do joelho levando a uma deformidade chamada de "genu varum".
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ExcluirO caso a seguir quando comparado a faixa etária e sinais clínicos lembra a descrição de osteoartrose de joelho. Lembram-se do ritmo inflamatório e mecânico explicados por Prof. Neto em nossa primeira aula?! Pois bem, nessa paciente vemos um predomínio do ritmo mecânico relatado por ela, embora exista algum grau de inflamação.
ResponderExcluirHoje, como consequência da dor persistente tem sido indicada artroplastia, muitas vezes erroneamente quando poderíamos tratar tais pacientes com métodos conservadores e devolvendo/ melhorando sua qualidade de vida.
De uma forma geral: enxugando um pouco a inflamação existente, fazendo uma viscosuplementação a qual pode ser feita com ácido hialurônico mais bloqueio de Fisher(a fim de conter a sensibilização central) e um fortalecimento muscular, como abordagem multimodal, poderiam constituir um excelente plano terapêutico para essa paciente.
Podemos perceber um grande desvio dos membros inferior da paciente do tipo genu valgo. Há maior desvio no membro direito. Pelos aspectos, podemos sugerir como HD uma orteoartrite de longa data sem o devido ttt.
ResponderExcluirEstive pesquisando sobre a doença e segundo o American College of Rheumatology, o paciente para ser diagnosticado deve ter:
- Dor no joelho (obrigatoriamente) + pelo menos 3 critérios:
Idade > 50 anos
Rigidez matinal < 30 min
Crepitação
Aumento articular de consistência firme
Dor a palpação
Ausência de aumento de temperatura.
Pelo caso clínico, percebemos que o paciente tem dor no joelho (critério obrigatório) + idade > 50 anos (1º critério adicional) + crepitação (2º critério adc) + aumento de articulação (não foi falado se era de consistência firme, mas considerei). Portanto, podemos diagnosticar OA. Porém, é interessante sempre avaliar se há aumento de temperatura, classificar a dor(aguda, subaguda ou crônica), se há rigidez matinal e por quanto tempo.
É importante lembrar que o Rx pode ser usado para pesquisa de osteófitos, diminuição de espaço articular e cistos subcondrais, os quais estarão presente na OA. Sendo assim, podendo ser pedido em caso de dúvida ou esclarecimento.
O paciente com esse quadro pode referir dor ao pisar no chão, dor a flexão e extensão total do membro.
A clínica apresentada pela paciente é muito sugestiva de osteoartrose (OA) de joelho: a idade > 50 anos; dor que piorou nos últimos 8 meses; dificuldade para iniciar o movimento e para deambular;deformidade da articulação e crepitações grosseiras na articulação. A associação entre obesidade e OA de joelho é considerável, ainda mais em mulheres que em homens, sugerindo que fatores metabólicos, mais que fatores mecânicos tenham importância nessa relação de causa e efeito. Outros fatores também podem estar associados à OA: hereditariedade, hormônios (pós menopausa ou pós histerectomia), outras doenças, trauma, atividade ocupacional, deformidades articulares.
ResponderExcluirDois processos estão envolvidos na patogêneses da osteoartrite: os condrócitos produzem uma matriz com resistência e elasticidade diminuídas; o equilíbrio entre síntese e degradação da matriz é rompido pela maior produção de proteases. Nos estágios iniciais da OA, há uma tentativa dos condrócitos, sinoviócitos e osteoblastos de reparar as lesões produzidas na cartilagem e no osso subcondral.
Esses células aumentam a produção dos fatores de crescimento envolvidos na síntese da matriz. O osso subcondral também produz um fator de crescimento. No entanto, essa tentativa de reparação é insuficiente, devido à desdiferenciação dos condrócitos que faz com que eles produzam colágeno I e III ao invés de colágeno II (normal) e também devido à produção insuficiente de inibidores de metaloproteinases (enzimas envolvidas na degradação da cartilagem) e fatores de crescimento, frente ao excesso de proteinases e citocinas.
A OA pode causar o geno Valgo/Varum, como também pode ser uma consequência dessa deformidade... Então, paciente com essa deformidade tem maior chance de ter a OA por causa de uma maior pressão em um dos lados da articulação.
ResponderExcluirOlá, vou fazer comentários gerais
ResponderExcluirPreciso esclarecer que o termo atual é osteoartrite pois embora o mecanismo fisiopatologico envolva inicialmente a cartilagem articular a maioria dos pacientes em algum momento do curso da doença apresenta sinal inflamatório como edema e mesmo algum calor local.
É juntamente com a OA de mão a patologia articular mais freqüente na Reumatologia.
O diagnostico é eminentemente clinico onde dor, rigidez pós repouso de curta duração , piora com esforço e alivio com repouso são muito sugestivos.a presença presença de alguma deformidade geralmente assimétrica ou seja mais acentuada em uma articulação ( percebam que paciente é bilateral mas mais acentuada a D)
A presença de crepitação é freqüente mas nao obrigatória. O exame radiológico mostra os sinais clássicos como osteofitos, redução de espaço e cistos subcontratos, além de esclerose do osso subcondral. Não é necessário o Rx simples para todos os casos .
Para a paciente do caso é recomendado perder peso , fortalecer a musculatura , usar bengala, oferecer analgesia continua com analgesico comum. Outras opções são a viscosuplementacao infiltrações com corticoide.
Embora não comentada a artroplastia pode ter bom resultado quando bem indicada
Grato prof.Francisco Neto